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문항 1
살고 싶은 소망은?
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문항 2
죽고 싶은 소망은?
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문항 3
살고 싶은 이유 / 죽고 싶은 이유는?
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문항 4
실제로 자살 시도를 하려는 욕구가 있는가?
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문항 5
별로 적극적이지 않고 수동적인 자살 욕구가 생길 때는?
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문항 6
자살하고 싶은 생각이나 소망이 얼마나 지속되는가?
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문항 7
얼마나 자주 자살하고 싶은 생각이 드나?
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문항 8
자살 생각이나 소망에 대한 당신의 태도는?
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문항 9
자살하고 싶은 충동을 통제할 수 있는가?
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문항 10
실제로 자살 시도를 하는 것에 대한 방해물이 있다면? (예 : 가족, 종교, 다시 살 수 없다는 생각 등)
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문항 11
자살에 대해 깊게 생각해 본 이유는?
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문항 12
자살에 대해 깊게 생각했을 때 구체적인 방법까지 계획했는가?
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문항 13
자살 방법을 깊게 생각했다면 그것이 얼마나 현실적으로 실현 가능하며, 또한 시도할 기회가 있다고 생각하나?
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문항 14
실제로 자살을 할 수 있는 능력이 있다고 생각하나?
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문항 15
정말로 자살 시도를 할 것이라고 확신하나?
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문항 16
자살에 대한 생각을 실행하기 위해 실제로 준비한 것이 있나?
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문항 17
자살하려는 글(유서)을 쓴 적이 있는가?
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문항 18
죽음을 예상하고 마지막으로 한 일은?(예: 보험, 유언 등)
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문항 19
자살에 대한 생각을 다른 사람들에게 이야기한 적이 있나, 혹은 속이거나 숨긴 적이 있나?